______（单位领导）：
患者姓名___性别__年龄__因___________________________（患病症状）于__年_月_日来
本院检查治疗，诊断结果为______________。现遵医嘱______________________________不适随诊。为了患者健康，要求请病假至__年_月_日。
请批准！主治医生：___医院
20_年_月_日
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