摘要：我国现阶段医疗改革取得了巨大成就，但仍然存在群众看病难、医疗负担重的问题。为此国家出台了一系列医疗改革政策，为我国公立医院的转型和进一步发展带来了巨大的机遇和挑战。文中介绍了在新医改背景下公立医院成本核算和控制存在的问题并提出了解决对策。
关键词：公立医院；全成本核算；成本控制
全成本核算及成本控制，是目前公立医院的重要工作之一。通过全成本核算及控制可以合理配置医院资源，改善医院运营环境；医院的绩效考核与成本管理挂钩，提高医务人员成本控制积极性。全成本预算及控制是提高医院运营效率、增长业务动力的有效途径。本文将分析目前公立医院全成本核算及控制现状，探讨如何完善构建新医改形式下公立医院全成本核算及控制体系。
一、公立医院新医改提出的背景
我国现阶段医疗改革取得了巨大成就，但是人们仍然面临着看病难、医疗负担重的问题。另外我国公立医院依靠资源消耗求得发展，使其公益性愈加淡化，这种发展模式导致投入产出的不平衡。同时随着城市化加快，城市三甲医院面临巨大的压力，导致医护人员超时工作，医疗事故时有发生。在此背景下公立医院要寻找新型发展路径，突破发展瓶颈，恢复公益性本质，实现医院发展的二次转型。为此我国2009年出台了国务院深化医药改革的意见，意见指出医疗保障逐步覆盖城乡居民并全面推进五项改革。2011年国务院出台文件并实施公立医院改革，选择条件符合的区域进行改革试点。2014年出台了深化医药体制改革重点任务，将公立医院的医疗改革作为工作重点。2015年国务院又出台了公立医院改革试点意见，意见指出了公立医院应该更新运行机制，重视并落实好成本预算、成本控制问题，对公立医院政府必须加强监督，加紧实施全成本核算制度。一系列医疗改革政策的出台我国公立医院的转型和进一步发展带来了巨大的机遇和挑战。
二、公立医院成本核算以及成本控制面临的问题
1.公立医院成本核算面临的问题
（1）成本核算体系不完善。虽然《医院会计制度》和《医院财务制度》有全成本核算及控制内容，但不少公立医院并未建设成本核算及控制体系；或者虽然已有制度，却缺少实施细则，不能落实或执行不到位，成本核算及控制流于表面。完善的成本核算及控制体系，要建立完整的执行系统，建立各科室、各成员之间的横向与纵向衔接，明确成本核算及控制细节，使成本报表具有相关性、可比性，从而优化资源配置和医疗服务。
（2）未充分发挥成本核算的激励作用。也是连接医院及其工作人员的重要纽带。绩效对于医护人员有重要的激励作用，合理的绩效考核可以优化医院的资源配置，对于医护人员的工作表现有重要的引导作用。现在很多公立医院未将成本控制纳入绩效考核中，有些医院也考核成本控制这一指标但是所占权重低，考核可有可无、流于形式。这种情况下成本控制的程度和医护人员的绩效、收入是分离的，很难激发他们进行成本控制的热情。
（3）财务和其他业务信息的分离。公立医院要想实现全成本核算必须搭建完整的信息平台，实现财务信息和其他业务信息的资源共享。现阶段多数医院还不具备这种完善的信息平台，有些医院刚刚开始建立网络平台，医院不同业务之间存在一个个信息孤岛，财务系统、HIS系统、PACs系统、LIS系统、麻醉系统没有实现信息交互共享，财务信息和其他业务信息无法进行转换；财务和其他业务数据所用口径并不同相，在信息处理时必须进行人工转换，不但浪费了人力成本，同时也降低了数据的准确性和真实性，导致医院的成本核算层次低并且内容不完成。
2.成本控制面临的问题
（1）全成本核算及控制意识薄弱。目前，很多公立医院的成本管理仅仅体现在绩效考核上，但却缺少具体成本管理指标，权重较低。不能从发展的战略角度看待全成本预算及控制，导致医院在成本管理方面采取了粗放经营的模式，无论是基层医护人员、后勤人员，还是医院的领导班子，在成本核算及控制方面意识薄弱，未能真正合理地配置资源、优化投入产出。
（2）投资消耗型发展模式的弊端。现阶段大批公立医院为了进一步发展进行基建投资、成立分院、大搞院中院，以期通过硬件配置和规模效应提高经济效益。一定程度上规模经济确实可以促进业务指标增长，短期内实现经营目标，但是很多医院在扩建时忽略了资源优化配置、改善经营管理模式、完善服务体系、不注重改善床位周转率、人均住院费等指标，在扩建中造成高投入低产出的状况，抵消了规模经营的红利，不利于医院的`可持续发展。
（3）资源不足和资源浪费并存。首先，现阶段我国公立医院投入严重不足，医院必须自筹资金进行发展，另外大批医院大搞基础设施建设；在采购医疗设备等物品时忽略科学轮种，一般由科室主任提出购买建议，职能部门负责实施采购，不重视采购流程的审批，导致医疗物品的重复购买。很多医院存在设备闲置、开机率严重不足等问题。其次，在采购设备时一般厂家直接给科室主任报价，医院根据这个报价进行采购预算，对此预算职能部门并不进行复核，设备商在投标的过程中经常采取围标、串标等非常手段，导致采购价格不符合市场平均水平，抬高了设备采购成本，造成了医院的资金浪费。再次，很多公立医院并不重视预算，在采购时不预算或者是突破预算的情况非常普遍。在进行采购时往往忽略年初财务部门上报的采购预算，预算缺少约束性不利于医院的成本控制。
三、改善医院成本核算与控制的对策
（1）落实全成本核算。全成本核算除了医疗项目的全成本还包括科教收入的折旧和资产摊销、国家补助折旧和资产摊销。完善的全成本核算应该包括核算制度、流程、组织体系和工作准备。全成本核算应该包括科室成本核算、病种成本核算、诊次成本核算、床日成本核算。
（2）以预算为基础加强成本控制。首先，医院应该重视并加强对预算的管理，从预算贬值开始，到预算的审批、执行、调整、分析、考核每一个步骤都需要落到实处，形成预算管理的闭环系统，对每一个环境都要进行科学的成本控制。事实证明以预算为基础的成本控制具有良好效果。
（3）要加强医院成本分析。首先，要加强对全成本核算的分析，这样可以更好的判断医院是不是实现了经营和成本控制目标，找出医院成本控制方面存在的问题，减少投资经营中的浪费，充分发挥成本控制作用。其次对科室成本核算、床日成本、诊次成本核算要加强分析，找出成本控制中的不合理问题，优化医护人员诊疗行为，通过加速周转降低医疗成本。再次要加强对病种成本、项目成本核算的分析，从而优化临床路径以达到控制成本的目的。随着社会的进步我国医疗事业也获得了巨大发展，公立医院在表面繁荣下面临着严重的管理问题和经营压力。长期以来公立医院通过基础建设、规模扩张实现经济增长，随着自主经营时代的到来，公立医院必须按照医改要求向管理要效益，通过全成本核算以及成本控制实现资源优化配置，提高医院经济效益。
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