民事调解申请书

民事调解申请书

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　　民事调解申请书1

　　xx县公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的.身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　此呈

　　xx县公安局xx派出所

　　申请人：

　　20xx年02月27日

　　民事调解申请书2

　　申请人 姓名: 性别: 年龄:

　　工作单位:

　　地址:

　　联系方式:

　　名称:

　　住所: 邮编:

　　法定代表人:

　　联系方式:

　　被申请人 姓名: 性别: 年龄:

　　工作单位:

　　地址:

　　联系方式:

　　名称:

　　住所: 邮编:

　　法定代表人:

　　联系方式:

　　我单位/我_________________因____________发生争议，依据《电力争议调解暂行办法》之规定，现向贵会(局)提出调解申请。

　　争议事项:

　　____________________________________________________________

　　__________________________________________________________ _____________________________________________________________________

　　事实及理由:

　　____________________________________________________________

　　_______________________________________________________________

　　____________________________________________________________

　　相关证据:

　　____________________________________________________________

　　____________________________________________________________

　　____________________________________________________________

　　此致

　　申请人(签名或盖章):

　　年 月 日

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