个人医疗纠纷协议书
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个人医疗纠纷协议书1
甲方:_______________医院
乙方(患方):____________
患者基本情况:
姓名:________ 性别:_______ 年龄:_______ 住址:______________________________
住院号:_______________________
调解人:______________律师事务所 律师:______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为___________________是甲方造成的。
甲方认为_______________________________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的`情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
三、赔偿款给付时间:____________________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。
甲方:_______________
乙方:_______________
调解人:___律师事务所
律师:_______________
_____年_____月_____日
个人医疗纠纷协议书2
甲方：
地址：
法定代表人(主要负责人)：
委托代理人：
乙方：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
委托代理人：
身份证号：
家庭住址：
乙方于xx年xx月至xx年xx月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：(单间租房协议书)
一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。
二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾贰万伍仟元整，分三次给付。第一次、第二次、第三次、双方纠纷一次性解决，今后互不追究医疗纠纷协议书5篇医疗纠纷协议书5篇。
三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。
四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。
五、仲裁费用元整由甲方承担医疗纠纷协议书5篇合同范本。
六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。
甲方： 乙方：
年月日 年月日
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