工伤认定申请书

　　工伤认定申请书

　　申请人:xxxx

　　被申请人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　请求事项:依法认定申请人xx的.受伤为工伤.

　　事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二ooX年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

　　此致

　　xxx县劳动和社会保障局

　　申请人:xx

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