2016年农村医疗保障制度
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为贯彻落实《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔2016〕68号)和《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》(皖卫财〔2016〕22号)文件精神，建立基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底保障相互衔接的贫困人口综合医疗保障体系，落实“三保障一兜底”政策措施，有效解决“因病致贫、因病返贫”问题，特制定本实施方案。
一、保障对象
保障对象为扶贫办确认的农村建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口)。与脱贫对象退出机制相衔接，实行动态管理。保障对象享受保障待遇时间与基本医保保障年度一致。
二、保障政策
(一)资助参保
贫困人口参加基本医保个人缴费部分，自2017年起由财政给予全额补贴，通过城乡医疗救助基金全额代缴。由区民政局会同区财政局、区扶贫办、区城乡居民医保中心落实。
(二)基本医保
1.门诊补偿
(1)普通门诊。贫困人口在区域内医疗机构门诊就诊,免起付线，在年度限额内实际补偿比提高至70%(不含一般诊疗费)。年度补偿限额等提高至普通人口的2倍。
(2)常见慢性病门诊。贫困人口在区域内医疗机构门诊就诊，免起付线，在年度限额内按病种实际补偿比提高至75%。
(3)特殊慢性病门诊。贫困人口在省内医疗机构门诊就诊，免起付线，按照就诊医疗机构住院补偿政策执行。原基本医保个别病种较高补偿待遇政策继续执行。
2.住院补偿
(1)起付线。贫困人口在区域内乡镇卫生院及区级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院，起付线分别降至100元、300元、500元、1000元;符合基本医保免起付线人群继续免起付线;年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线。
(2)补偿比例。贫困人口在乡镇卫生院、区级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院治疗的合规医药费用，分别按照80%、70%、65%和60%比例进行保底补偿。特殊慢性病住院治疗以及按照要求逐级转诊的，保底补偿比例分别提高5个百分点。
(3)封顶线。住院(含特殊慢性病门诊)补偿年度累计封顶线30万元。大病保险及目录内重大疾病按病种付费补偿不列入年度封顶线计算基数。
3.重大疾病按病种付费
贫困人口患目录内重大疾病，在市级、省级医疗机构住院治疗实行按病种付费，补偿比提高到70%。按照要求实行逐级转诊的，补偿比再提高5个百分点。省、市级医疗机构按病种付费定点医院、定点病种、费用定额、特殊病例、结算流程等规定与基本医保保持一致。
(三)大病保险
省内住院大病保险起付线降至0.5万元，各段补偿比例在原有基础上分别提高10个百分点。起付线至5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别为60%、70%、80%、90%。大病保险制度的其他规定继续执行。
(四)医疗救助
贫困人口医疗救助水平按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊)的10%给予补助。补助金额不得超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。
(五)政府兜底
贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院(含特殊慢性病门诊)合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在省内区域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元、1.0万元。年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障。个人自付限额按照贫困人口就诊最高级别医疗机构确定。为进一步减轻农村建档立卡贫困人口就医负担，经区政府研究决定，个人自付0.3万元、0.5万元、1.0万元费用中合规医药费用再按照50%的`比例进行报补。
(六)其它规定
慢性病及重大疾病范围按照《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》执行。享受综合医疗保障政策的贫困人口就医转诊，应执行《安徽省农村贫困人口分级诊疗办法》的规定。
本实施方案未涉及内容继续执行普通人口基本医保及大病保险相关政策。纳入基本医保保障范围的住院及特殊慢性病门诊(本方案已有规定的除外)，全部纳入大病保险、医疗救助及政府兜底保障范围。
因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付;因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担;以上费用均不纳入综合医疗保障范围。
贫困患者年度内各项医疗保障的补偿金额，累计不得超过其年度内医药总费用(包括限额内门诊和住院费用)。
三、资金管理
(一)资金来源
基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底资金分别来源于城乡居民基本基本医保基金、城乡居民大病保险基金、城乡医疗救助基金以及健康脱贫医疗专项补助资金。
(二)资金结算
1.贫困人口医药费用“一站式”结算。
贫困人口出院时，联网定点医疗机构发生的合规医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。贫困人口只需交纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由医疗机构垫付。
贫困人口在非联网定点医疗机构就诊合规医药费用，回参保地的医保管理经办机构通过“一站式”结算信息系统结算。个人只需承担自付费用，其他费用由医保管理经办机构垫付。
2.机构垫付医保费用定期结算
医疗机构每月末将垫付的费用及相关票据分类汇总后，连同汇款账号信息统一送达至区城乡居民基本医保管理经办机构。医保管理经办机构通知大病保险承办机构及民政部门取回医疗机构以及本机构垫付款的相关票据。各部门应在10个工作日内完成审核，在完成审核后5个工作日内向医疗机构或医保管理经办机构支付垫付款。发票、出院小结、结算单等原始票据由各医保管理经办机构保存，大病保险承办部门及民政部门以机构每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。
四、有关要求
(一)高度重视。要建立健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，各经办机构、各定点医疗机构要尽快制定细化实施方案，确保贫困人口综合医疗保障按要求实施。
(二)加强宣传。各经办机构、各定点医疗机构要广泛宣传贫困人口综合医疗保障方案，准确解读综合医疗保障相关政策，提高群众知晓率。引导贫困人口科学合理就医，及时公开贫困人口综合医疗保障实施情况，接受社会监督。
(三)加强管理。各部门、各医保基金管理经办机构要加强对贫困人口医药费用的审核与监管。各定点医疗机构应根据执业范围以及自身医疗服务能力，引导贫困人口合理就医，进行合理施治，严控不合理检查检验、药品、耗材等费用。
本实施方案自2016年11月9日起执行。
该实施方案与中共阜阳市颍州区委办公室、颍州区人民政府办公室印发《颍州区产业精准脱贫工程实施方案》等十二个脱贫攻坚配套文件的通知(阜州办〔2016〕11号)中不符的内容条款按照本实施方案执行
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为啥要“并轨”
当前，我国有三种不同的医疗保险模式并行。具体是，城镇地区的职工参加城镇职工基本医疗保险，城镇地区的非从业居民参加城镇居民基本医疗保险，农村地区的居民参加新型农村合作医疗。三种医疗保险模式之间具有明显的差距，并由人社部门和卫生行政部门两个系统管理。
其中，以城镇居民医保和新农合为例，虽然均是个人缴费与政府补助相结合，因管理部门不同，就医报销、目录等各不相同，享受待遇也有较大差别。
为此，今年年初，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合两种医保制度。我省此次出台的实施意见，是对国家要求的落实。
有专家表示，城乡居民医保的“两保合一”可以看成是“实现城乡居民公平享有医疗保障”和三大医保整合的第一步。该政策的落实也意味着民众就医报销将不分城市和农村。
缴费待遇“六统一”
如何“并轨”?首先，我省将整合机构人员。其中，将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人社部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人社部门承担。移交、整合期间，相关政策暂不作调整，参保缴费、就医报销等不会中断。
其次，要整合完善原有的城镇居民医保信息系统和新农合信息系统，建成集中统一的城乡居民医保管理信息系统，实现参保人员在统筹地区范围内就医购药持社保卡直接结算。
最后，城乡居民医保制度整合后，将实现“六统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，将除职工医疗保险应参保人员以外的其他人群纳入城乡居民医保制度覆盖范围。
个人缴费不低于150元
整合后该如何缴费?2017年，全省城乡居民统一筹资标准，人均个人缴费不低于150元。对符合条件的参保资助对象个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。新生儿按规定办理参保手续，自出生之日起可享受基本医疗保险待遇。
城乡居民医保统一实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下年参保缴费期。城乡居民大病保险随城乡居民基本医保一并实施，年度筹资标准原则上按城乡居民基本医保筹资标准的5%至10%确定。2016年城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险。
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