学生:_________ 性别:_________ 班级:_________
家长:_________ 联系电话:__________________
详细住址:___________________________
因________________________________________________原因,学生本人经家长同意,特申请搬离学生宿舍,现保证如下:
1、早上、中午、下午上下课,学生因病因事离、返校,节假日离、返校,家长保证按时接送学生并与校方做好交接。否则出现事故由学生和家长本人承担,校方概不负责。
2、保证在上下学路上,严格遵守国家法律法规,加强自身安全防范。并保证在外及上下学路上发生的一切行为及其后果(包括因个人原因产生的纠纷、人身安全、财产损失等)均由本人及家长负责,学校不承担任何责任。
3、保证严格遵守学校的相关作息时间,按时上下课,做到不旷课,不迟到,不早退。
4、学生经家长同意,自愿与住宿生一起上晚自习。
保证人:
学生(签名):_________
家长(签名盖章):_________
年 月 日
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