医学个案总结报告

关于医学个案总结报告

　　篇一：医学案例分析报告

　　受训人员： 撰写日期： 年 月 提报单位： 案例题目：

　　督导: 护士长:

　　题目

　　一、案例介绍 （一）基本数据

　　吕XX，女，65岁，无明显诱因的反酸、烧心、腹胀、体重下降、上腹部隐痛，于2014年8月14日入院。

　　（二）入院原因及主要治疗经过：

　　2014年4月出现无明显诱因的反酸、烧心，尤其在进食以后更为明显，并且症状呈进行性加重。2个月后开始出现上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显，饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、呕吐或呕血，在当地医院按照“胃炎”治疗1个月后稍有好转。2014年7月开始感觉乏力，体重下降较快，较比2个月前下降4公斤，并且大便干燥色黑，遂入院进一步检查。

　　（三）目前身体状况主诉患者：

　　上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显，饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、呕吐或呕血，乏力，体重下降较快，较比2个月前下降4公斤，并且大便干燥色黑。

　　（四）身体评估、心理社会评估

　　老年女性，销售，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　（五）家族史：

　　否认胃癌家族史。

　　（六）既往史

　　既往史无特殊。

　　（七）实验室及其他检查结果

　　（八）用药

　　EOX方案进行化疗，表柔比星60mg/m2,静脉滴注第1天；奥沙利铂80mg/m2，第1天；卡培他滨1000mg/m2分两次口服，第1~14天；21天为一个周期，共三个周期。化疗3个周期结束以后进行CT或者胃镜检查，1周后接受胃癌根治术手术治疗。该治疗方案常见不良反应为恶心呕吐、白细胞减少、手足综合征、肝功能异常、腹泻、胸闷等。

　　二、文献查证 （一）疾病相关

　　陶德友[1]（2013）在对30例胃癌患者进行EOX辅助化疗与手术治疗后，其3年、5年生存率分别为54%和41%，远远高于常规治疗的40%和15%，由此可见针对胃癌患者实施EOX新辅助化疗是安全的，其毒副反应可控制,可耐受。可以提高手术切除率和根治率,预后好。

　　尚红娟[2]（2013）在对86例胃癌患者进行研究后发现EOX方案对患有Ⅲ、Ⅳ期胃癌的患者实施新辅助化疗的临床效果非常明显。

　　陈文军[3]（2013）在研究新辅助化疗对进展期胃癌的首选治疗方案的研究中发现EOX方案比FOLFOX方案更为有效，尤其是对年轻患者EOX方案是更为适合的术前化疗方案。

　　陈晓宇[4]（2015）就传统开腹手术、腹腔镜手术及ESD分别在早期胃癌治疗中的应用进行了综述。微创手术治疗早期胃癌将逐渐代替开腹手术,成为早期胃癌治疗的主要手段。

　　范东风[5]（2011）指出对早期胃癌的早发现早行手术切除可防止病情进一步发展,终止胃癌的'自然进展,切除术后对早期胃癌给予化疗可防止恶性肿瘤转移,降低死亡率,延长生存时间并提高患者生活质量。

　　（二）护理问题及措施

　　倪元红[6]（2009）指出胃癌患者的护理以术前心理护理和健康教育为主，术后保温、术后疼痛护理、早期进食和早期活动护理，并发症观察是胃癌患者外科治疗是否能够顺利进行的护理重点内容。

　　张玲妹[7]等（2011）指出胃癌患者在手术前的焦虑状态较为常见，对其进行一定的干预，能够减少焦虑发生程度，有利于外科手术治疗的顺利完成。

　　潘丽丽[8]（2014）认为胃癌化疗患者在化疗期间所发生的不良反应，直接影响到其治疗依从性。通过适当的护理干预能够提高胃癌患者的适应能力，减轻消化道反应和神经毒性，提高后续治疗的依从性。

　　易昌华[9]（2012）认为针对胃癌患者进行围手术期的护理干预，能够提高患者的满意度和治疗依从性，有利于胃癌患者的术后恢复。

　　陶海娃[10]（2014）认为对胃癌患者进行一定而心理干预，能够有效的改善胃癌患者术后的生存质量，提高机体细胞免疫功能。

　　焦洁[11]（2014）认为针对胃癌患者进行有效的术前和术后护理工作，能够有效的预防并发症的发生，提高患者的临床疗效。

　　郝爱林[12]（2010）认为有针对性地对胃癌围手术期进行及时有效,多层次的护理干预能提高患者对手术的耐受性,减少术后并发症发生,缩短住院时间,减轻患者的经济负担,且直接影响手术效果和预后康复,提高了胃癌根治术患者围手术期的护理质量,取得满意的临床治疗效果。

　　罗凝香[13]（2009）认为有效的心理护理、早期口服肠内营养制剂和饮食指导有助于缓解顽固性呕吐的症状,促进患者康复。

　　三、护理程序 四、案例总结

　　篇二：2014年医疗卫生机构死亡个案报告流程图

　　大同中心卫生院

　　医疗卫生机构死亡个案报告流程图

　　篇三：临床医学病例分析经典案例

　　临床医学病例分析经典案例

　　——老年躁狂患者的治疗1例

　　性别：男 出生年月：1930-09-18 出生地：不详 民族：不详 职业：不详 居住地：不详 就诊日期：2010-12-29 主诉：情绪低落、高涨2个月。 现病史：患者先出现情绪低落, 不久转为兴奋, 话多且夸大, 自夸有能力, 夜里不休

　　息, 爱发脾气, 不认为自己有病, 不愿服药, 但愿意服治疗“心脏病” 的药物。

　　既往史：既往体健，否认传染病史。 手术外伤史：否认手术、外伤史。 输血史：否认输血史。 药物过敏史：否认药物过敏史。 个人史：否认外地居住及疫区接触史,否认烟酒不良嗜好。 婚育史：不详。 家族史：否认家族遗传病史。

　　生命体征

　　正常。

　　体格检查

　　无特殊。

　　初诊

　　躁狂症

　　辅助检查

　　【实验室检查】

　　入院血尿便三大常规、肝、肾功能、血糖、电解质正常

　　【影像学检查】

　　X线胸片均正常;

　　心电图提示期前收缩;

　　【专科检查】

　　治疗前躁狂量表(BRMS)评分为28分。

　　评定量表

　　无

　　诊断

　　【诊断】

　　躁狂症

　　【修正诊断】

　　无

　　【鉴别诊断】

　　双向情感障碍; 器质性精神障碍

　　治疗过程

　　【诊疗思维】

　　结合病史, 给予“碳酸锂+奥氮平”作为治疗的主要方案。

　　【治疗】

　　开始时为小剂量并逐渐加量, 入院当日给予碳酸锂0.25g, 2次/天， 奥氮平5mg, 1次/天。患者入院当日与第2天症状如故,调整奥氮平为5mg, 2次/天。第3天患者的病情开始好转, 兴奋程度下降。针对患者的心境障碍, 碳酸锂加量0.25g, 3次/天,后症状逐渐消失, 第7天的方案是碳酸锂0.50g, 2次/天，奥氮平5mg, 2次/天。此时患者除了早醒外, 其他基本正常。随着治疗的继续, 患者的症状进行性好转。2周后复查心电图同前, 肝、肾功能均正常, 三大常规正常,血锂浓度

　　0.5mmol/L, 早醒现象消失, BRMS评分为5分, 体重无增加。住院1个月临床痊愈, 无任何副作用。

　　【病情转归】

　　回访观察, 1次/月, 患者情况基本正常, 可以常规服药,无其他副作用,随访半年无异常。 讨论与点评

　　通过查找证据, 分析“碳酸锂+奥氮平” 比较适宜此患者, 特别是肾功能、血糖正常为使用碳酸锂和奥氮平提供了最基本的条件, 因为碳酸锂是直接以原型由肾脏排出, 奥氮平可能使血糖升高。

　　循证医学的一个特点是有很强的实践性, 能为临床决策提供参考或指导建议。目前已经有循证会诊的概念并应用于临床。本研究发现碳酸锂+奥氮平在控制躁狂发作上有特殊的效果, 证据分析发现, 这种联合治疗效果比较理想, 而且副作用相对于单用氯氮平要小得多, 因此, 我们采用了这样的治疗方案。