张家港市职工生育保险实施细则

张家港市职工生育保险实施细则2016

　　为维护职工合法权益，规范生育保险经办工作，制定了张家港市职工生育保险实施细则，下面是小编给大家推荐的张家港市职工生育保险实施细则2016，欢迎大家阅读。

　　张家港市职工生育保险实施细则2016

　　为维护职工合法权益，规范生育保险经办工作，根据《江苏省职工生育保险规定》(江苏省人民政府令第94号)和《苏州市职工生育保险管理办法》(苏府规字〔2015〕2号)，结合本市实际，制定本实施细则。

　　第一条 本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、社会组织以及有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(以下统称参保职工)，适用本实施细则。

　　第二条 用人单位应当依法参加生育保险，按时足额缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

　　生育保险费由用人单位按本单位职工工资总额0.5%的比例按月缴纳。生育保险缴费基数的上、下限按市人力资源和社会保障部门、财政部门公布的当年度职工社会保险缴费基数上、下限执行。

　　生育保险实行苏州市市级统筹。生育保险基金由苏州市统一编制预算，统一组织实施。

　　第三条 市人力资源和社会保障局负责生育保险管理工作。市社会保险基金管理结算中心(以下统称社保经办机构)具体承办生育保险事务。

　　市财政局、卫生和计划生育委员会协助做好生育保险有关工作。

　　第四条 生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。

　　生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

　　第五条 职工享受生育保险待遇或职工未就业配偶享受生育的医疗费用待遇，必须同时具备下列条件：

　　(一)符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;

　　(二)用人单位参加生育保险并按时足额缴费。

　　第六条 用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费的，其职工的生育保险待遇以及职工未就业配偶生育的医疗费用，由用人单位按规定的待遇标准足额支付，其中生育津贴按照职工产假或休假前的工资标准支付，生育医疗费用按规定的定额标准支付。

　　第七条 生育保险基金支付的生育的医疗费用是指参保职工在妊娠和分娩住院期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中，产前检查的医疗费用按定额标准以一次性产前检查补贴方式发放给参保职工，标准为：妊娠3-7个月流产、引产的700元，妊娠7个月以上的1000元;因住院分娩或者因生育而引起的流产、引产的医疗费用，由社保经办机构按定额标准结付给定点医疗机构。

　　参保职工分娩住院期间并发羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血(DIC)、重度妊娠高血压综合症、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重症产科感染、产科多器官功能衰竭而发生超过定额标准且符合生育保险规定结付范围的医疗费用，经审核后由生育保险基金按实结付。

　　因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的医疗费用，按照职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。

　　第八条 生育保险基金支付的计划生育的医疗费用是指参保职工因计划生育实施国家和省规定的放置或者取出宫内节育器、皮埋(取皮埋)术、人工流产术、引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通术等，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。参保职工实施上述计划生育手术的医疗费用，由社保经办机构按定额标准结付给定点医疗机构。

　　职工因实施前款规定的计划生育手术引起并发症的，在手术和住院期间，发生超过定额标准的医疗费用，按生育保险规定，由生育保险基金支付。手术或者出院之后产生的上述费用，按职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。

　　第九条 生育的医疗费用、计划生育的医疗费用定额结算标准按照苏州市人力资源和社会保障行政部门确定的单病种结付定额标准执行。(张家港市生育保险按病种结算定额标准见附件)

　　第十条 参保职工生育及计划生育手术医疗费用按以下程序结付：

　　(一)女职工妊娠后或拟行计划生育手术前，由用人单位开具证明，凭本人身份证、结婚证、准生证，流动人口同时出具《流动人口婚育证明》、夫妻双方身份证，到户籍或居住所在乡镇计生办审核确认符合计划生育政策规定的，由各乡镇计生办出具《张家港市生育状况证明》，录入计划生育管理系统，并及时传输至社保经办机构。(杨舍镇的到所属的各街道办事处办理;金港镇的到金港镇计生办、后塍办事处、南沙办事处及德积办事处办理;其余乡镇的到各镇计生办办理)

　　(二)女职工持本人社会保障卡、张家港市生育状况证明到自主选择的生育保险定点医疗机构生育和计划生育，所产生的符合生育保险结付规定和医疗保险用药范围与医疗保险医疗服务项目结付范围的医疗费用，由社保经办机构与生育保险定点医疗机构定额结付。

　　(三)女职工到外地生育或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构所发生的生育及流产医疗费用，由女职工现金结付后，本人持社会保障卡、身份证、新生儿出生医学证明、出院小结、张家港市生育状况证明、医疗费用清单、发票到其社保关系所在的社保经办机构办理生育医疗费用报销手续。发生的生育医疗费用，按同类医院的定额标准予以结付，其中低于定额标准的按实报销，超过定额标准的部分不予结付。

　　(四)参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间生育的结付程序与女职工相同。

　　第十一条 生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，生育津贴与产假工资不重复享受。生育津贴以产假或者休假天数计发，计发基数为职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位前十二个月人均生育保险月缴费基数(不含补缴基数)除以30，用人单位实际缴费月数不足十二个月的，按实际缴费月数计算。生育津贴由社保经办机构发放至职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位。