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　　本人/单位(姓名/单位名称)于(时间)委托(委托人或单位)申请购买了(产品名称)，由于(概述问题)，本人/单位(姓名/单位名称)现申请获得(产品名称)的'管理权。为了避免权属纠纷，特做如下说明：(姓名/单位名称)是(产品名称)的真正所有者，今后由(产品名称)引起的纠纷和造成的一切后果，其责任概由(姓名/单位名称)承担，与(委托人或单位)无关。特此声明!

　　声明人/单位信息

　　姓名/单位名称：身份证号(单位可以不写)：

　　联系电话：

　　声明人/单位：(个人签名要手写，单位要盖章)

　　日期：

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