长宁县规划和建设局：
我因 原因，拟建设 (项目名称)。
一、建设意向和要求如下
1、建设地点:
2、建设项目性质、用途：
3、需用地面积：
4、需用地范围(附示意图)：
5、需建设建筑面积：
6、建设内容(子项目清单)：
7、其它要求：
二、可能对外部产生的不利影响(如环境、安全影响，对相邻土地业主权益影响等)，及愿意对此承担的义务。
三、我同时提交以下资料，并保证其真实有效：
1、业主身份证复印件1份。
2、报建业主委托书和受委托人的身份证复印件各1份。
3、项目批准文件。
4、非新征地须提供土地权属证件及地籍图复印件各1份。
5、有效地形图。
6、其它材料。
特此申请
申请人： (私章或签字)
年 月 日
本文来源：http://www.010zaixian.com/zuowen/shenqingshu/43725.htm