20xx年,护理部在上级领导的关心和支持下,在各级部门的共同配合下,按照广西壮族自治区卫生厅《广西临床护理质量评价及检查标准》,认真抓好各项护理工作。护理部加强对护理安全、质量的监督和管理,一切以“病人为中心”,切实落实护理安全管理制度,努力保证护理安全,全年未发生重大差错事故,但也存在不少安全问题。现将去年以及近期存在的护理安全问题总结如下:
一、20xx年发生的护理安全问题
20xx全年共发生不良事件11起,其中服务投诉1例(门诊输液)、管道(留置针)脱落1例、跌倒2例、坠床1例、压疮2例、给药错误3例、医嘱漏执行1例,上述事件虽未造成严重后果,但给病人及医院带来了一定的负面影响,同时也给我们护理工作敲响了警钟。
二、20xx年第一季度无不良事件发生,本月(4月)儿科发生2起不良事件:坠床1例(患儿在床上玩时坠床)、口服给药错误1例(已追回发错的药),这2起不良事件未造成不良后果。
三、不良事件原因分析
1、服务投诉:护士工作缺乏热情,面部表情冷漠,病人提出质疑时解释不到位,且语气生硬。
2、管道脱落:留置针接口连接、固定不到位,护士交接班、巡视病房时只看液体是否滴落,未查看输液管与留置针连接、固定情况,致使病人血液外流浸湿床单后方才发现。
3、跌倒:健康宣教、防护措施不到位,未及时发现和制止自控能力差的老年病人独自外出;地板过于湿滑且未做警示,。
4、坠床:对高危坠床病人未作好评估及防范,宣教不到位。
5、术后发生压疮:1)护士对压疮发生缺乏预见性,未采取任何防范措施,床头交接不到位,工作责任心极差。2)知识欠缺,对术后“去枕平卧6h”理解偏差,知其言不知其所以然。
6、给药错误:1)未严格执行三查七对,核对病人身份时未采用反问方式询问。2)医嘱查对不认真,过医嘱只复核,未能及时更改医嘱执行单。3)带教实习生既放眼又放手,未做好监督,导致差错发生。
7、医嘱漏执行:夜间医嘱未做好交班,工作流程安排不合理,夜班查对医嘱时间安排在零点以后,对当天医嘱未起到查对作用。
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