统一城乡的居民基本医疗保险制度几个看点
国务院日前印发的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)指出，将整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。意见明确，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
可以预见的是，基本医保改革还有很长的路要走，个人缴费比例提高绝不是改革的终点。
医保基金存缺口
基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向早已显现。
医保基金将现缺口已是不争的事实。近年来，我国医保筹资主要靠政府财政来支撑，以城镇居民医保为例，2013年各级财政补助超过 了900亿元。2015年初，国家卫计委明确表示，将在当年提高基本医保财政补助。总体看来，目前财政补助仍占据医保筹资的“大头”，个人缴费所占比重很小，有分析认为，这样的不平衡会导致未来医保基金的压力越来越大。
人社部数据显示，2014年城镇基本医疗统筹基金累计结存6732亿元(含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1195亿元)，个人账户积累3913亿元。单从这组数据来看，目前城镇职工医保基金收支平衡并有结余。但从变化的趋势看，情况就没有这么乐观了。
事实上，基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向早已显现。据统计，2013年，城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%，收入增幅开始低于支出增幅;2014年，基金的收入和支出分别比上一年增长了17.4%和19.6%，收入增幅继续低于支出增幅。
近年来，我国职工医保的保障待遇有了显著提高，在一定程度上增加了医保基金的支出。比如，医保目录各地不同程度地有所扩展，定点医院和定点药店也有所增加，包括封顶线提高、报销比率提高和起付线的降低，直接提高了职工医保的保障待遇。有数据表明，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的'年均增长率为17.49%。
另外，退休职工一方面不用参保，另一方面又享受比较高的医疗报销比例，这样会给医疗保险制度带来很大的老龄化风险。也就是说，退休人员所享受的医疗保险目前完全是由在岗职工和财政补贴来担负，从长期来讲，这样的医保制度不具有可持续性。
除此之外，各省之间医保基金的现状也是“几家欢喜几家愁”。去年底的一组数据显示，全国超过40%的医保基金结存都集中在广东、山东、江苏以及浙江4个省份，与此同时，很多中西部地区及东北等老工业基地的医保基金现状则十分堪忧。
全国统筹是方向
目前可以确定是制度统一、全国统筹，包括缴费统一、待遇统一、支付统一。
面对医保基金支大于收趋势带来的压力，未来的改革方向是什么?
对于医保基金的改革方向，中国社科院社保研究中心研究员高庆波表示，目前可以确定是制度统一、全国统筹，包括缴费统一、待遇统一、支付统一等。
北京大学国家发展研究院林双林教授则表示，针对不同人群，如城乡居民、企业职工、公务员、事业单位员工可以有不同的医保制度，但各制度的全国统筹是改革方向。
此前，财政部部长楼继伟撰文称，正在研究实行职工医保退休人员缴费政策。
高庆波认为，对于退休职工缴费，首先关系到基本医保政策定位，是基于劳工政策制定的还是基于保险业精算准则制定的。目前我国的基本医保是基于劳工政策制定的，所以之前的政策是既然年轻时缴了费，退休时就不需要再缴费。目前，我国的社会保险法也规定，退休后不再缴纳社会保险费用。
高庆波称，如果基于保险的精算准则制定，则需要根据大数法则确定费率，医保费率可以动态调整，退休继续缴费，但是医保基金不应该结余太多，不应该用年轻人的缴费补贴老年人的医疗费用支出，基本实现当期收支平衡就可以。
对于我国目前的医保体系，高庆波称，在最底层的医疗救助和上层的自愿性医保相对较弱，中间层的基本医保占比较大，未来应该完善两头制度，形成多支柱的医保体系。医疗救助就是在遇到突发事件或者急重病人的时候，真正落实先救人再谈钱的医疗服务。
林双林则表示，医保改革重点是要体现公平。对于退休缴费，林双林认为，可以作为我国医保改革的选择之一。此外，延长缴费年限也是可能选择。
目前，人社部正在研究延迟退休方案。延迟退休后，养老金缴费年限相应延长了，如果按照社会保险法目前规定，基本医保缴费年限其实也已相应延长了。
改革需“并驾齐驱”
要从根本上解决问题，还需医疗、医保、医药三大领域改革实现协同推进。
困难重重的医疗保险制度改革到底应由谁来“买单”?
在业内看来，在界定各方职责之前，政策和法规或许是当前最难跨越的一道坎。据悉，退休职工不缴费在《社会保险法》中有明确规定，国家想要改革医疗保险制度，法律障碍是需要突破的第一道难关。
当然，国家在医保改革上可发挥的空间还远不止于此。从各地现有政策来看，职工基本医疗保险的最低缴费年限差距很大，从5年到35年都有，有分析认为，形成一个统一的缴费年限势在必行。但与此同时，国家也应结合不同省市医保基金盈亏的具体情况，制定“本土化”的对策，杜绝“一刀切”现象的发生。
财政部此番提出要求职工在退休后继续缴纳医保不失为解决目前医保基金困境的方法之一，但在中央财经大学社会保障研究中心主任褚福灵看来，延长缴费年限可能是更为现实的一项措施，而这项措施又与延迟退休政策息息相关，二者缺一不可。
此外，如何利用好医保统筹基金也是医保改革的关键因素。有分析认为，医保基金中规模巨大但却封闭管理的个人账户资金很可能会成为下一步医保改革的突破口。一位业内专家表示，个人账户既不能有效分散医疗费用风险，使用效率低下，又容易导致账户滥用。因此，应该逐渐取消个人账户，纳入统筹基金，这样还能 进一步扩大报销范围，提高报销比例。
专家认为，要从根本上解决问题，还需医疗、医保、医药三大领域改革实现“并驾齐驱”、协同推进。华中科技大学健康政策与管理研究院院长方鹏骞认为，“三医联动”是医改设计的核心内容，不仅能解决老百姓看病贵的问题，还可协调解决医院、医药领域中存在的问题。
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