公立医院财政投入绩效问题研究论文

　　我国卫生事业的性质是政府实行一定福利政策的社会公益事业。政府创办的公立医院意味着其提供服务的产品、价格、服务对象、政府投入、患者付费、行为规范等都要有相关的制度、政策、规定等加以限定，以确保公立医院作为政府履行保护国民健康责任这一载体的功能实现。理论上来看，政府与公立医院是委托---代理关系，在信息高度不对称的情况下，代理方极易发生道德风险，也即公立医院完全有可能规避政府的监管、逃脱各种约束而追求自身利益的最大化，而不是政府投入带来的预期产出。因此，对于公立医院，政府只靠前馈控制和过程控制还不够，要使公立医院按照政府的要求行事，即向全体国民提供高质量、高效率的服务还需要进行反馈控制，而绩效管理，即基于绩效来决定政府的资金投入额度、投入方向、投入结构以及是否解除委托---代理关系等，是反馈控制最重要的手段。

　　2015 年 9 月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《分级诊疗指导意见》） 提出“明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务”.因此，笔者认为在医改进入到公立医院改革这个攻坚阶段，在明确各级医疗卫生服务机构功能定位的基础上，从分级诊疗制度的视角，对公立医院的财政投入绩效进行研究将具有重大的战略意义和现实意义。

一、国际经验

　　1.美国。在美国，联邦或州政府对于公立医院主要采取两种财政投入方式：一是依据预算对公立医院进行拨款，二是通过征收特别税收进行投入。其公立医院的运营资金主要来源于三个方面：政府补贴、专项拨款以及医疗保险基金。政府对于公立医院财政投入的多少、方向及结构主要依据区域内公立医院所承担医疗安全网工作的完成情况以及所服务的低收入者数量。在美国，政府对于公立医院的资金投入并不是一成不变的，其在各级各类医疗机构中的投入比例也是千差万别，从 3%到 50%不等[1-2].首先由美国联邦政府管理与预算办公室和国家审计总局从公立医院在医疗服务质量与效率、患者综合满意度、医疗费用控制等方面分别对公立医院进行绩效评估和调查审核，继而医院联合认证委员会 （Joint Commission ,JC） 负责将绩效评价结果融入到医院评审中，以提高医疗服务质量，激励公立医院切实有效使用财政资金。只有通过 JC 认证的公立医院，才能从联邦和州政府得到老年人医疗保险 （Medicare） 和穷人医疗保险 （Medicaid）的偿付[3].

　　2.英国。英国 90%的医院是公立医院，其主要收入来自于政府的财政税收，并通过竞争获得政府的财政拨款。同时，公立医院服务对于享有全民医保的英国国民基本是免费的。在英国，财政资金的划拨首先由国家卫生部大致确立医疗卫生领域不同系统、不同区域及各类医疗机构的整体财政预算，继而将整体财政预算资金按照地域进行划分，切割给不同地区的区域战略规划卫生局 （Strategic HealthAuthorities,SHA），区域战略规划卫生局再将切割获得的预算资金分割给辖区内各个医院信托机构（NHS Trust），各个信托机构在成本核算的基础上，依据所管理医院的实际医疗服务数量、质量及效率，会同卫生相关部门协商分配财政预算资金，将预算转化为具体的医疗服务，并根据疾病的复杂程度及所提供诊治服务的难易程度适时做出调整，从而确保财政资金的高效使用，提高医疗服务质量[4-6].

　　3.德国。在德国，政府对于公立医院的财政投入是在税收的基础上，依据上一年度的预算使用情况进行的，其主要采用“双重补偿”的模式，即资本成本和运营成本分开补偿[7].其中资本成本 （主要指基础设施建设和大型设施设备引进及购置等成本） 主要由政府预算拨款获得，运营成本主要来自于社会医疗保险的补偿。

　　德国是联邦制国家，公立医院的资本成本投入主要由州政府拨付，而联邦政府只给予一定的投资补助。州政府与区域内各级各类公立医院通过严格的审核程序和谈判，在确定预期绩效目标后决定对规划范围内公立医院资本成本的补偿力度及时间。德国《医院筹资法》规定：对于国内所有医院，无论是公立医院还是私立营利性或非营利性医院，政府都有对其进行资本投资的责任和义务，政府的财政对于医院资本投资的多少、方向及结构主要是基于州政府与区域内各个医院之间的谈判[8-9].其对于日常运营成本的投入，主要由疾病基金会补偿，医院协会代表医院同疾病基金会进行谈判，签订服务提供合同，确定住院服务的提供数量和效率标准以及医院人员数量和质量保证措施[10].

　　4.新加坡。新加坡的医院实行的是双重卫生服务系统，公立、私立医疗服务机构在医疗服务体系中均占据着重要的地位。为使居民能够平等的享有基本医疗卫生服务，一方面，新加坡政府向居民提供一定的医疗费用补贴，另一方面，医院本身享有充分的管理自主权，可以根据不同患者的需求及时做出相应的调整。在以病人为中心的医疗卫生服务前提下，其绩效评价体系主要侧重于病人的受益程度[11].

二、绩效评价与管理策略分析

　　1.财政投入的绩效评价。国际经验表明，公立医院财政补偿已由固定预算过渡到绩效预算。发达国家公立医院财政补偿机制改革都以提高财政资金使用效益和控制费用为目标，采用以服务性质、服务数量、服务质量、病例组合、预算执行和成本控制效果为依据的.补偿方式，这种根据产出进行补偿的方式能够起到较好的激励作用[12].而在我国，财政补助主要依据公立医院编制床位、在编人员、设施设备等情况进行投入，且其绩效评价尚未与项目立项、过程管理、产出与效果挂钩。因此，笔者认为，现阶段，在分级诊疗的背景下，以不同层级公立医院的财政投入绩效评价为抓手，将绩效评价结果与财政投入相挂钩，不仅有利于公立医院履行承担的责任与使命，更好地回归公益性，还能切实提高财政资金的使用效率，从而发挥财政资金的最大社会经济效益。