学生长期请假申请模板

　　学生长期请假申请模板

　　我是 班 ，住______楼_______宿舍 家住徐州市 。 经家长同意周末回家。本人承诺，周末回家并在相关位置签名确认， 否则责任自负。

　　申请人： 申请日期：______________

　　家长确认签字： 辅导员意见：

　　请假时间段：第______周至第______周。

　　说明：

　　1．本假条仅用于家住徐州市区的学生，周末请假起止时间为周五晚至周日下午。

　　2．本假条须有家长亲自签字同意，方可办理，院学生工作办公室盖章后有效。

　　3．本假条批准生效后，不得转借他人使用，如被发现立刻予以收回，并给予相应处分。

　　4．本假条仅限周五晚、周六、周日无课时使用，对请假时间段内所有教学安排无效。

　　5．根据《学生伤害事故处理办法》相关规定，学生在回家期间若发生任何意外或事故，一律由学生本人和家庭承担，与学校无关。

　　6．本假条黏贴在学生宿舍床头卡附近，方便检查。

　　此处盖章有效

　　注：存根交至建管学院学生工作办公室（利亚楼B-311室）

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　　本人___ ___，现就读_ ____班，学号__________；宿舍号： ____床号： _ 。家庭详细地址（仅限盐城市区同学）：_________ _____ _______, 因离家较近申请每周末回家（周五晚19:00~周日晚22:00），时间：

　　本人承诺：

　　1.

　　2.诚实守信，此假条中不存在虚假之处，严格按照假条中的时间段离校并按时返校，离校期间，确保信息畅通；

　　3.本假条仅限周末无课时使用，对请假时段内所有上课安排（包括实验及实习课程，临时调课课程）无效；

　　4.周末如果有课，保证做到不迟到，不早退，不缺席；

　　5.严格遵守学校及我院住宿生的相关管理规定，周日晚10:00前必须返校；

　　6. 本假条经辅导员签字，学生科盖章后生效；一式三份，

　　学生、宿管中心、学院学生科各留存一份。

　　7.如遇特殊情况，请第一时间主动与本班辅导员联系。

　　申请人签名： 联系电话：

　　家长签名： 父亲： 联系电话：

　　母亲： 联系电话：

　　年 月 日

　　辅导员意见（签名）：

　　（学生科盖章） 年 月 日

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　　兹_______班，有___________同学，因参加团总支青协活动，故期间不能参加晚自习。

　　信息系团总支青协 盖章

　　负责人签字：__________ ____年___月___日至____年____月____日

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　　本人现居住 幢 房间 床，系 院 专业年级学号因请假，时间为 。请假期间住宿在 ，户主联系方式为 ，为本人的 亲戚。

　　请批准。

　　本人承诺：

　　申请人：

　　年 月 日

　　家长意见：

　　签字：

　　年 月 日

　　班主任意见： 院领导意见：

　　学院盖章：

　　注明：

　　一、学生请假要认真填写。假条中各项应填内容，学生须如实详细填写，不得涂改，涂改后假条无效。如发现学生私自涂改假条，将根据学校规定给予相关学生纪律处分。

　　二、南京籍学生双休日回家住宿、因生活学习需要每周固定时间去亲戚家住宿或因特殊情况超过一个月不在学校住宿的非实习学生等需长期请假的，必须填写长期假条。学生本人要在“本人承诺处”填写“在校外期间，出现的一切安全问题，责任自负。保证完成教学课程，修满学分。”，并请学生家长签署意见，经班主任和学院批准后，方可生效。学生须如实填写不得涂改，涂改后假条无效。如发现学生私自涂改假条或非学生家长本人签署意见，将根据学校规定给予相关学生纪律处分。

　　三、学生请假离校，须在离校前将假条交至所住公寓管理站，事后补交假条一律视为无效。