手术委托书(2)

　　谈话医生

　　篇五：关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知

　　关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知 各手术科室：

　　医务处在手术安全检查中发现，在手术实际操作中，麻醉师签署麻醉知情同意书，由于病人已进入手术间或者病人过于紧张，往往签署麻醉知情同意书的并非病人自己；在手术过程中出现涉及病人病情需要作出决定，多数情况病人已无法自行决定。鉴于以上两种情况，医务处要求手术医师在病人术前准备工作中常规签署住院委托书，所有病人本身不能或不便签署的文件都由被委托人签署。希望手术科室能遵照执行，弥补工作漏洞，规避知情同意方面的医疗风险。

　　请各手术科室理解并执行。

　　医务处2###年##月

　　篇六：患者授权委托书

　　新汶矿业集团中心医院

　　患者授权委托书

　　患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。 委托人（患者本人）：性别 年龄

　　有效证件号码： 住址：

　　受托人：性别 年龄 联系电话：有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友

　　受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

　　□ 病情出现变化需要抢救时；

　　□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时；

　　□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

　　□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

　　□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

　　□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

　　□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

　　患者签字：___________

　　签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

　　我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

　　受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

　　注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

　　篇七：患 者 授 权 委 托 书

　　患 者 授 权 委 托 书

　　委托人（患者本人）：姓名 性别年龄床号

　　住院号住址 电 话身份证号

　　受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位

　　与患者关系 住址 电 话身份证号

　　本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：

　　1.代为了解本人病情；

　　2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

　　③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年 月 日 受委托人签名： （手印） 年 月 日

　　医患沟通知情同意书

　　科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄：

　　尊敬的病员及家属：你们好！

　　为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊断：

　　病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案：

　　特殊治疗：化疗；介入；输血；

　　主要检查： 其他

　　对以上医患沟通内容表示理解配合。

　　患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：

　　年 月

　　日

　　阴道分娩志愿书

　　孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号：住院号： 一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断

　　2.拟实施的医疗方案名称：

　　（1） 自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产 （5）其他：

　　3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉

　　4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：

　　分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

　　分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外

　　①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；

　　②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；

　　③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；