第五章 住院就医管理
第二十一条 参保人患病需住院治疗的，按以下规定就医：
(一)参保人到市内定点医院就医，按规定办理入院手续。因外伤入院的，参保人或其家属需在入院病情记录上签名确认，由定点医院上传住院病历，经市社会保险经办机构审核，属基本医疗保险统筹基金支付的，按规定进行联网结算。
(二)参保人在市内定点医院住院期间因病情等原因需到本市其他定点医药机构检查、治疗或购药的，由住院定点医院开具他院检查、治疗或购药的申请，所发生核准医疗费用按规定联网结算或到市社会保险经办机构报销。
(三)参保人经住院治疗符合出院标准的，应及时办理出院手续，住院所发生核准医疗费用，按规定联网结算;拒不出院的，其后续医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。
(四)因基本医疗保险结算系统故障、欠缴医疗保险费、费用应当由第三责任人负担等客观原因，参保人未能在市内定点医院联网结算的，经该定点医院确认，由个人现金支付后到市社会保险经办机构按规定报销。
第二十二条 参保人因急诊在本市非定点医院住院，抢救后病情稳定的应转往本市定点医院治疗。急诊发生的住院核准医疗费用，由个人现金支付后到市社会保险经办机构按规定报销。
第六章 市外就医管理
第二十三条 参保人病情符合以下情形，需到本市市外定点医疗机构治疗的，可申请办理市外转诊手续：
(一)病情危重需转诊抢救的。
(二)经多次检查会诊，诊断仍不明确的。
(三)专科疾病，市内医疗机构因条件有限难以诊治的。
(四)因病情需要做本市未开展的检查或治疗项目的。
第二十四条 参保人按以下规定办理市外转诊手续：
(一)由本市三级医院的副主任及以上医师提出申请，经医保办审核同意盖章，并上传资料，经市社会保险经办机构核准，转往市外定点医疗机构。精神疾病、艾滋病、肺结核等专科疾病由专科医院按规定办理。
(二)特殊危急病例急需转往市外定点医疗机构抢救的，可先行转院，一周内按本条第一项规定补办转诊手续。
(三)市外转诊原则上转往省内的本市市外定点医疗机构，因转入定点医疗机构条件有限需再转诊至省外定点医疗机构的，由转入的定点医疗机构的相关专科副主任及以上医师提出申请，经该院医务科(处)同意盖章。
(四)转诊有效期为一年，其中到市外定点医疗机构购药或一次性检查的转诊证明当次有效。
第二十五条 参保人转诊、急诊或未经核准市外住院的，所发生的住院核准医疗费用按规定联网结算;就医机构未与本市实现即时联网结算的，由个人现金支付后到本市社会保险经办机构按规定报销。
第二十六条 参保人到本市社会保险经办机构申请报销其现金支付的住院核准医疗费用，需提供以下资料：
(一)本人社保卡或身份证。
(二)财税统一印制的住院医疗费用票据原件或公、检、法部门收取原件的证明。
(三)住院费用明细清单。
(四)出院小结。
属急诊、外伤住院的还需提供入院记录等相关资料。
第七章 常住异地就医管理
第二十七条 基本医疗保险一档参保人符合以下情形的，可申请办理常住异地就医手续：
(一)职工被用人单位派往异地工作的。
(二)灵活就业人员参保后，在异地工作或居住的。
(三)退休人员可办理常住异地情形：
1.到籍贯所在地居住的。
2.在居住地购有属于本人所有房产的。
3.投靠异地直系亲属的。
4.前往异地创(就)业的。
第二十八条 基本医疗保险二档参保人(城乡居民、学生和未成年人除外)参保满1年后，符合本办法第二十七条规定情形的，可申请办理常住异地手续。
第二十九条 参保人符合本办法第二十七条和第二十八条规定情形的，按照以下规定到本市社会保险经办机构办理常住异地就医手续：
(一)参保人在常住地选择1-3家基本医疗保险定点医疗机构作为当地就医机构，办理常住异地就医手续除提供珠海市医疗保险常住异地申请表外，还需提供以下资料：
1.被用人单位派驻异地的职工，提供单位出具的相关派遣证明。
2.灵活就业人员提供常住地居住证或常住地工商营业执照。
3.退休人员提供以下材料之一：
(1)户口本。
(2)本人在常住地的房产证明。
(3)直系亲属的亲属关系证明。
(4)常住地工商营业执照。
(5)劳动关系证明。
(二)办理常住异地就医手续后一年内不得变更或取消;返回本市工作或居住的，应及时办理注销手续。
(三)常住异地的门诊病种参保人短期离开常住地的，参照本办法第十八条规定办理短期外出备案手续。
第三十条 常住异地参保人因病情需要转院治疗的，原则上转往当地上级医院或专科医院，由转出医院相关专科副主任及以上医师提出申请，医务科(处)同意盖章。
参保人因病情确需转往常住地以外的医院或专科医院时，经当地三级医院或专科医院的副主任及以上医师提出申请，医务科(处)同意盖章。
第三十一条 常住异地参保人所发生的核准医疗费用，按规定联网结算;就医机构未与本市实现即时联网结算的，由个人现金支付后，按本办法第二十条、第二十六条规定报销。
第八章 附则
第三十二条 根据广东省实施珠中江阳区域一体化的要求，中山、江门、阳江等地与本市签订服务协议的医疗机构视为本市市内定点医疗机构。
第三十三条 基本医疗保险三大目录范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施纳入基本医疗保险保障范畴，定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，使用自费的药品、诊疗项目及医疗服务设施和价格昂贵的医用耗材时，须经参保人或其家属同意并签字后使用。
第三十四条 市社会保险经办机构按照社会保险业务档案管理规定管理基本医疗保险业务档案，其中就医登记材料保管年限为10年。
第三十五条 本办法由市社会保险行政部门负责解释。
第三十六条 本办法自2016年9月1日起施行。原规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。
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